Depression og Parkinsons sygdom
Tekst af: Gyde Ditlefsen, Kursusreservelæge, Sønderborg Sygehus
September 2005
Parkinsons sygdom hører til et af de hyppigste neurologiske sygdomsbilleder. Sygdommen rammer ca. 2 % af voksne over 65 år. Sygdommen kan være ledsaget af en depression. En depression er den hyppigste psykiske forandring hos patienter med Parkinsons sygdom og kan give betydelige indskrænkninger i livskvaliteten.
Allerede i 1817 har James Parkinson i hans ”Essay on the Shaking Palsy” beskrevet depressive symptomer hos patienter med ”rystesygdom”. Det er dog stadig uklart, hvor hyppig depression forekommer hos parkinsonpatienter. I forskellige studier beskrives at mellem 10 % og 90 % af parkinson patienterne samtidig har en depression. Hvordan kan den store uenighed forklares?
Begyndelsen
Mange parkinson patienter beretter i starten af deres sygdom om gener i form af muskelsmerter, -svækkelser eller -spændinger. Træthed og nedtrykt stemning, en ubestemt fornemmelse af at være langsomme og udmattede er også hyppige klager. Desuden kan et uklart vægttab stå i forgrunden.
Det ovenfor beskrevne sygdomsbillede kunne også tyde på en depressiv lidelse, selvom symptomerne hos parkinsonpatienter ikke hænger sammen med en egentlig depression. På grund af visse overensstemmelser i den kliniske fremtrædelsesform af begge sygdomme kan det være vanskeligt at stille en diagnose.
Psykiateren Emil Kraepelin beskriver i 5. udgave af sin lærebog af psykiatrien fra 1896, tilsynekomsten af den melankolske (depressive) syge:
”også i ansigtsmimikken af den syge patient plejer den triste forstemmelse at udpræge sig. Kropsholdning viser manglen på kræfter, den slappe trang til ro og stabil ligevægt, hovedet er sænket, ryggen bøjet og hele kroppen er sunket sammen af tyngdeloven. Sproget er sædvanligvis sagte og nølende, bevægelserne sker langsomt og uden kraft.”
Beskrivelsen af den depressive patient passer også til symptombilledet på en parkinson patient uden en depression. Derfor er det meget vanskeligt at vurdere, hvor mange parkinsonpatienter, der har en depression.
Dog er det sikkert, at en del af parkinsonpatienter lider af en depression.
Humøret
Mange patienter ved ofte ikke, at deres dårlige humør, nedsatte stemningsleje, tristhed, håbløshed, fremtidsangst, panik, pessimisme, koncentrationsproblemer, bekymring over at tabe kontrol eller ikke at kunne arbejde og fungere socialt, er tegn på en depression, og ikke umiddelbart en naturlig reaktion på en kronisk sygdom. De beskrevne følelsesforstyrrelser kan betragtes som et ledsagelsesfænomen, som er udløst på baggrund af visse metaboliske forandringer, som Parkinsons sygdom medfører.
De beskrevne symptomer klager de fleste parkinson syge mest over, når de befinder sig i ”off-perioden”, altså på tidspunktet, hvor de er mest generet af parkinson sygdommen, altså specielt mest ramt af bevægelsesindskrænkning. Dette fænomen bekræfter også, at en depression hos en parkinsonpatient ikke er det samme som en traditionel depression.
Patienter med en traditionel depression klager over de ovenfor beskrevne symptomer, men døgnet rundt og derudover også over skyldfølelse, selvbebrejdelser eller fornemmelser af værdiløshed. Risikoen for at udføre selvmord er ikke sjælden.
Parkinsonpatienter klager sjældent over selvmordstanker, og suicidium er meget sjælden. Disse negative selvbilleder er ikke typiske. Grunden til dette er formentlig, at varigheden af depressionsfasen er kort, lige så kort som varigheden af ”off-perioden”.
Således hersker en forskel mellem en traditionel depression og en depressiv stemning hos parkinsonpatienter.
Nedsat tale
Derudover findes symptomer ved parkinsonpatienter, som ikke hænger sammen med en depressiv lidelse, men som kunne blive fejlvurderet og betragtet som en depression. Disse symptomer er: kraftløs nedsat bevægelighed, udmattethed, sænket hoved, bøjet ryg, vægttab, nedsat libido (potens), søvnforstyrrelser, talen, som er sagte og nølende.
Den formodede årsag til depression ved parkinson patienter:
Parkinson sygdommen opstår, når specielle dopaminproducerende celler går til grunde. Dopamin sørger for en normal bevægelighed af kroppen. Signalstoffet bliver normalt produceret i den såkaldte ”mellemhjerne”. Når ca. 80 % af disse celler ikke længere arbejder, opstår de typiske parkinson symptomer som stivhed, langsomhed og rysten. Det formodes, at specielle nervebaner, som skulle transportere dopamin videre i hjernen, samtidig går til grunde. Parkinsonsymptomerne kan behandles med medicin, som har en lignende virkning som dopamin og forbedrer kroppens bevægelighed. Dog virker disse medikamenter hos en del patienter ikke ensartet i en hel dag, og patienterne kan komme ind i en ”off-periode”, hvor parkinsonsymptomerne kortvarigt opstår.
For at have et normalt og godt humør, bruger hjernen et specielt signalstof, som kaldes ”serotonin”. De serotonin producerende celler ligger også i mellemhjernen, i nærheden af de dopaminproducerende celler. Begge signalstoffer transporteres i hjernen, og det antages at dette sker sammen på de samme nervebaner. Serotonin er derudover formentlig afhængig af dopamin for at blive transporteret i hjernen.
En depression kan opstå, når cellerne som producerer serotonin, ikke længere arbejder tilstrækkelige, eller signalstoffet ikke kan transporteres i hjernen.
Hos de fleste parkinsonpatienter arbejder disse celler ganske normalt. Men som anført, er serotonin formentlig afhængig af dopamin på vejen i hjernen og afhængig af banerne som transporterer de to signalstoffer i hjernen. Dog virker disse hos parkinson patienter ikke tilstrækkeligt. Det kunne være grunden til, at serotonin også er mindsket i hjernen. Og dette specielt når parkinsonpatienterne er i off-perioden, altså på tidspunktet med mangelnde virkning af dopamin, altså en nedsat mængde af dopamin i hjernen. Undersøgelser af rygmarvsvæsken har vist, at serotonin er mindsket hos parkinsonpatienter. Og dette kunne forklare den oven for beskrevne mekanisme.
Formentlig har de fleste parkinson patienter oplevet dårligt humør i ”off-perioden”.
Hvordan stilles diagnosen depression?
Problemet med diagnosen depression ved parkinson bliver også vanskeliggjort af selve parkinsonpatienten. Hvis lægen møder patienten i ”on-perioden”, altså på tidspunktet hvor patienten ikke er generet af en bevægelsesindskrænkning, vil patienten hyppigt benægte problemer med en trist stemning eller dårligt humør. Dermed stiger risikoen for at overse en eventuel behandlingskrævende depression. Diagnosen depression hos parkinsonpatienter er derfor vanskelig.
Depression kan diagnosticeres ved hjælp af mange forskellige skalaer, men karakteristisk for disse er, at de alle vurderer sværhedsgraden af depressionen. Ved Parkinson svinger depressionen som anført, hyppig afhængig af bevægeligheden. Risikoen for at overse en depression stiger, hvis man ikke spørger om symptomer over længere tid. Men er sådan en depression overhovedet behandlingskrævende?
Depression
Stilles diagnosen ”depression”, støtter den sig sædvanligvis til klagerne og svar fra patienterne, samt deres fremtoning med et mimisk-trist ansigtsudtryk, kraftløshed og nedsat bevægelighed. Parkinsonpatienter har også en tilbøjelighed til ovennævnte symptomer, således kan en differentiering mellem disse symptomer være svær.
Diagnosen og bedømmelsen af sværhedsgraden af depressionen ved Parkinsons sygdom kan kun foregå på baggrund af symptomskildring og af de udspurgte og testpsykologiske data.
Et centralt problem ved undersøgelse i det traditionelle skæringspunkt mellem neurologi og psykiatri består i de forskellige diagnostiske fremgangsmåder. Diagnoser, der kun stilles ud fra depressionsskalaer er ikke tilstrækkelige pga. de nævnte symptomoverlapninger.
Nedsat mimik, maskeansigt, langsomhed og energitab peger i retning af en depressiv fremtoning. Derudover er søvnforstyrrelser, træthed, nedsat libido, vægttab hyppige symptomer ved ikke depressive parkinson patienter. På baggrund af disse faktorer bliver man nødt til at gå ud fra at kvantificere depressionskalaerne med risiko for at give falske positive resultater. I den angloamerikanske litteratur bliver som depressionsskala mest brugt Becks depressions inventary (BDI), som indeholder spørgsmål til subjektiv fornemmelse med hensyn til forandringer af den kropslige aktivitet, arbejdsevne og bekymring om helbredet.
Scores
Parkinsonsymptomer kan uafhængigt af en depression indvirke på scores på BDI. Ved de enkelte spørgsmål skal der derfor samtidig tages hensyn til de kropslige og kognitive effekter af den neurologiske grundsygdom. De samme indskrænkninger gælder også andre depressionsskalaer.
Behandling af depression hos parkinson patienter:
Da en depression kan give betydelig indskrænkning af livskvaliteten, er diagnosen vigtig, og samtidig er det meget betydningsfuldt at forklare patienten årsagen til dette.
Det simple depressive tilstandsbillede forbedrer sig som regel parallelt ved optimal behandling af parkinsonsymptomerne, mest ved reduktion af akinesi (langsomhed) og rigiditet (stivhed), selvom tremoren (rysten) vedvarer.
De svære melankolske tilstandsbilleder, som findes i følge litteraturen ved under 10 %, forbedrer sig mindre godt trods optimal behandling af parkinsonsymptomerne, således at en behandling med antidepressiv medicin kan blive nødvendig.
I tiltagende omfang undersøges virkningen af antidepressiv behandling hos parkinsonpatienter, dog findes kun få kontrollerede studier, hvor patienterne er randomiserede (alle patienter har ca. den samme alder, den samme sygdomsudvikling af parkinson og depression). Hyppigt er virkningen af den antidepressive behandling ikke placebokontrolleret (kontrol med en ikkevirkende medicin, uden at patienten ved dette). Observerede patientgrupper er som regel meget små og målekriterierne er ikke ensartede. Således giver undersøgelserne forskellige resultater, som hyppigt ikke kan bruges.
Undersøgelserne har dog vist, at såkaldte tricykliske antidepressiver kan forbedre humøret, men dette kun samtidig med en risiko for alvorlige bivirkninger, specielt hos ældre parkinsonpatienter. Bivirkningerne er svimmelhed, specielt efter hurtig kropsstillingsændring, forbundet med en øget faldtendens, desuden døsighed med et øget søvnbehov, forvirrethed og hjerterytmeforstyrrelser.
Den såkaldte selektive serotonin reuptake inhibitorer (SSRI´s), som sørger for at, serotonin forbliver i hjernen, har ikke så alvorlige bivirkninger, men har ifølge studier umiddelbart ikke en bedre virkning end placebo hos parkinson patienter med en depression. Andre antidepressiver bliver undersøgt, dog er den optimale behandling ikke fundet endnu.
Behnadling
En behandling med ECT (Elektrokonvulsiv terapi, ”elektrochok”), kan anvendes, hvor antidepressiver ikke virker tilstrækkeligt, eller hvor patienten har en øget risiko for selvmord, og som ikke kan vente på, at en virkning af den antidepressive behandling indtræder.
En anden behandlingsmulighed, som der i øjeblikket forskes i, er behandling med magnetstimulation. Første resultater viser, at hjernestimulation med magnetvirkning kan forbedre den depressive tilstand. Patienterne får en hat på, som har flere kobbertrådsspoler på og leder strøm til hjernen med 8000 ampere. Magnetimpulser er af meget kort varighed. Følgerne af disse stød er en forbedret gennemblødning i de stimulerede hjernearealer og således et forbedret hjernestofskifte. Signalstoffer som dopamin og serotonin bliver i større omfang udskilt. Indtil videre viser forskning, at behandlingen næppe har bivirkninger. Derudover er anvendelsen uden smerte. Hatten bruges ca. en halv time om dagen. Bivirkning kan måske være, hvad der ses ved overdosering af parkinsonmedicin, men således kan medicinen nemt reduceres.
Konklusion:
Parkinson patienter kan pga. parkinson sygdommen bliver belastede af en depression, som kan indskrænke livskvaliteten. Diagnosen og behandlingen er stadigvæk svær, hvor yderligere undersøgelser kræves. Derfor er det vigtigt at forskning fortsætter for bedre at kunne stille diagnosen og at finde den optimale behandling, således parkinsonpatienten får den bedst mulige livskvalitet.
Referencer efter udgivelsesår:
Lieberman A (2006) Depression in Parkinson´s disease – a review. Acta Neurol Scand, 113:1-8.
Lemke MR, Fuchs G, Gemende I, Herting B, Oehlwein C, Reichmann H, Rieke J, Volkmann J (2004) Depression and Parkinson´s disease. J Neurol 251(6):VI/24-7.
Mc Donald WM, Richard IH, De Long MR (2003) Prevalence, etiology and treatment of depression in Parkinsoná disease. Biol Psychiatry 54(3):363-75.
Chung TH, Deane KH, Ghazi-Noori S, Rickards H, Clarke CE (2003) Systematic review of antidepressant therapies in Parkinson´s disease. Parkinsonism Relat Disord 10(2):59-65.
Leentjens AF, Vreeling FW, Luijckx GJ, Verhey FR (2003) SSRI´s in the treatment of depression in Parkisnon´s disease. Int J Geriatr Psychiatry 18(6):552-4
Kuopio AM, Marttila JR, Helenius H, Toivonen M, Rinne UK (2000) The qualtiy of life in Parkinson´s disease. Move Disord 15(2):216-23.
Cummings JL, Masterman DL (1999) Depression in patients with Parkinson´s disease. Int J Geriatr Psychiatry 14(9):711-8.
Wermuth L et al. (1998) Depression in idiopathic Parkinson´s disease treated with citalopram. A placebo-controlled trial. Nordic Journal of Psychiatry 52:163-169.
Bech P, Wermuth L (1998) Applicability and validity of the Major Depression Inventory in patients with Parkinson´s disease. Nordic J Psychiatry 52:305-309.
Cummings JL (1992) Depression and Parkinson´s disease: a review. Am J Psychiatry 149(4):443-54.
|
Parkinson patienter kan pga. parkinsonsygdommen blive belastede af en depression, som kan indskrænke livskvaliteten. Diagnosen og behandlingen er stadigvæk svær, hvor yderligere undersøgelser kræves. Derfor er det vigtigt, at forskning fortsætter for bedre at kunne stille diagnosen og at finde den optimale behandling, således at parkinsonpatienten får den bedst mulige livskvalitet.
|
