Kognitive forstyrrelser ved Parkinsons sygdom
Tekst af Kasper Jørgensen, ledende neuropsykolog, neurologisk afdeling, Hillerød Hospital
Parkinsons sygdom er tidligere overvejende blevet opfattet som en sygdom, der medfører bevægeforstyrrelser, men gennem de senere årtier er man i tiltagende grad blevet opmærksom på at sygdommen også kan medføre en påvirkning af mentale funktioner, humør og muligvis også personlighed. Mentale funktioner som tænkning, hukommelse, koncentration, opmærksomhed med videre, sammenfattes under fagbetegnelsen kognitive funktioner, hvilket også vil blive brugt i den følgende fremstilling.
Den engelske praktiserende læge, James Parkinson, der i sit ‘Essay on the Shaking Palsy’ fra 1817 gav den første kliniske beskrivelse af sygdommen, opfattede den som en rent motorisk lidelse: “... som følge af fraværet af ødelæggelse af sanserne og intellektet (ved vi), at sygdomstilstanden ikke inddrager hjernen”. Men allerede knap 60 år senere, i 1875, gjorde den franske neurolog Charcot i sine forelæsninger opmærksom på, at Parkinsons sygdom med tiden kan medføre demens: “Mentale funktioner er helt sikkert forringede ... på et tidspunkt bliver sindet formørket og hukommelsen forsvinder”.
Spørgsmålet om, hvorvidt det var James Parkinson eller Charcot, der havde ret i deres syn på kognitive forstyrrelser ved PS afhænger af, hvilken fase i sygdomsforløbet man ser på.
I den tidlige fase af sygdommen vil flertallet af personer med PS være enten kognitivt normalt fungerende eller kun præget af diskrete og afgrænsede kognitive vanskeligheder. I de mere fremskredne eller sene faser af sygdommen er billedet imidlertid mere dystert. For det første bliver flertallet af patienterne ramt af kognitive forstyrrelser, og for det andet kan de kognitive forstyrrelser være så udbredte og generaliserede, at tilstanden må betegnes som demens. Det må dog understreges, at der er stor variation i forløbet, hvilket bl.a. hænger sammen med, at PS næppe bør opfattes som en afgrænset sygdomskategori med en entydig årsag, men snarere som et syndrom med forskellige årsager fra patient til patient. En mindre del af personer med PS gennemlever således et helt sygdomsforløb uden mærkbar kognitiv påvirkning.
Det er især kognitive færdigheder som mentalt forarbejdningstempo, evne til at fokusere og skifte opmærksomhed samt mere komplekse kognitive færdigheder som overblik, problemløsning, dannelse og fastholdelse af strategier, der påvirkes ved Parkinsons sygdom. Den undertiden træge, langsomme tænkning ved Parkinsons sygdom kaldes også for bradyfreni (‘langsomt sind’), men det langsomme tempo ses især i situationer, der involverer et element af valg eller omtanke, og ikke hvis man måler reaktionstiden ved simple opgaver. De overordnede mentale styringsfunktioner, der er involveret i overblik, planlægning, problemløsning og brug af strategier kaldes også for eksekutive funktioner.
Kognitive funktioner som indlæring, hukommelse og visuelt-rumlige færdigheder, der involverer forståelsen af rum og retning, evne til at tegne og konstruere, med videre, kan også være påvirkede ved Parkinsons sygdom, men i den tidlige fase af sygdommen er forringelsen af sådanne færdigheder ofte beskeden. Specifikke sproglige forstyrrelser (afasi) forekommer sjældent ved Parkinsons sygdom.
Ved neuropsykologisk testning af hukommelsen ses typisk, at både indlæring og senere forsøg på genkaldelse af det indlærte kan forløbe mere eller mindre trægt, men evnen til at genkende det indlærte mellem flere valgmuligheder er forholdsvis bevaret. Det betyder i praksis, at det ikke nødvendigvis er hukommelsen som sådan, der er forringet, men snarere evnen til aktivt og effektivt at afsøge hukommelsen og mobilisere de relevante erindringer eller informationer. Hvis hukommelsen hjælpes på gled af nogle ledetråde eller cues, fungerer den forholdsvis upåfaldende. Den selvbiografiske hukommelse eller langtidshukommelse, det vil sige hukommelsen for begivenheder, der ligger længere tilbage i tiden - f.eks. før sygdomsdebuten - er i reglen intakt.
Det er nærliggende at opfatte de kognitive forstyrrelser ved Parkinsons sygdom som ensartede, eller som udtryk for en særlig profil af funktionsforstyrrelser, men nyere undersøgelser tyder på, at variationen i kognitive forstyrrelser er så stor, at man kan tale om en underopdeling i forskellige kognitive profiler. Nogle personer med PS udviser overvejende eksekutive vanskeligheder, andre præges i højere grad af svigtende hukommelse og/eller visuelt-rumlige forstyrrelser og en tredje gruppe har mere udbredte, generaliserede kognitive problemer.
Som neuropsykolog eller læge løber man en vis risiko for at overse kognitive vanskeligheder ved Parkinsons sygdom, hvis man anvender gængse kognitive screeningstests for demens, der lægger vægt på færdigheder som orientering og hukommelse. En normal score på f.eks. Mini Mental Status Examination (MMSE) er ikke nødvendigvis ensbetydende med, at man er fri for kognitive vanskeligheder. Screeningstests, der stiller krav til overordnet kognitiv styring og strategianvendelse, er mere følsomme overfor de kognitive vanskeligheder ved Parkinsons sygdom. Som eksempel kan nævnes styrede ordmobiliseringstests (f.eks. kategoristyret, bogstavstyret eller skift mellem to kategorier) eller screeningsinstrumenter udviklet til vurdering af kognitive svigt ved skader i frontallappen som f.eks. Frontal Assessment Battery.
Hvorfor ledsages Parkinsons sygdom ofte afkognitive vanskeligheder?
Man kan pege på mindst tre forskellige årsager til, at Parkinsons sygdom ofte ledsages af kognitive forstyrrelser:
1) manglen på signalstoffet dopamin påvirker ikke kun de områder af hjernen, der er involveret i reguleringen af bevægelser, men også hjerneområder, der understøtter kognitive processer; 2) Parkinsons sygdom kan medføre mangel på andre signalstoffer end dopamin; 3) Parkinsons sygdom ledsages af mere udbredte, neurodegenerative forandringer.
Den nok væsentligste sygdomsmekanisme ved Parkinsons sygdom skyldes som bekendt mangel på dopamin, der især påvirker funktionen i henholdsvis dybtliggende hjernestrukturer, de såkaldte basale ganglier, som menes især at være involveret i styringen af bevægelser, samt disse områders gensidige forbindelser med den præfrontale hjernebark, der er placeret i den forreste del af pandelapperne.
På grund af påvirkningen af de basale kerner i hjernen, har man tidligere været tilbøjelig til atklassificere de kognitive forstyrrelser ved Parkinsons sygdom som en form for subcortikal demens, men det er nok mere korrekt at opfatte de kognitive vanskeligheder som udtryk for et striatofrontalt syndrom. Den kryptiske betegnelse er en sammentrækning af striatum og frontal og refererer til, at både striatum (der omfatter en væsentlig del af basalganglierne), den præfrontale hjernebark og de nerveforbindelser, der forbinder disse to områder, er påvirket. Den præfrontale hjernebark menes at være ansvarlig for netop den overordnede styring og regulering af opmærksomhed, tænkning og adfærd, hvilket kunne forklare, hvorfor der ofte ses en påvirkning af eksekutive funktioner hos personer med Parkinsons sygdom.
Efterhånden som sygdommen skrider frem, kan også forekomsten af andre signalstoffer end dopamin blive påvirket - bl.a. acetylkolin, serotonin og noradrenalin - hvilket menes at udgøre en væsentlig medvirkende årsag til udviklingen af kognitive forstyrrelser hos personer med Parkinsons sygdom. Koncentrationen af signalstoffet acetylkolin, der også svigter ved patienter med Alzheimers sygdom, menes bl.a. at have betydning for kognitive funktioner som opmærksomhed og indlæring, mens en svigtende forekomst af signalstoffet serotonin kan være forbundet med en lang række psykiske symptomer i form af bl.a. depression, angst og søvnforstyrrelser. Ændringer i stemningslejet kan indirekte forringe det kognitive funktionsniveau.
Ud over forstyrrelserne i dopamin og andre signalstoffer ses der ved de fleste typer af Parkinsons sygdom også neurodegenerative forandringer i form af tiltagende ophobning af såkaldte Lewy-legemer i nerveceller i bestemte hjerneområder. Lewy-legemer er opkaldt efter den tyskamerikansk neurolog, Friedrich H. Lewy, der i sin tid påviste dem. Lewy-legemer består af proteinophobninger, der ikke kan nedbrydes af nervecellen. Med tiden dør de nerveceller, der indeholder Lewy-legemer, men det er uklart, om celledøden direkte er forårsaget af Lewy-legemerne, eller om disse tværtimod har en gavnlig, omend midlertidig funktion.
Ved hjælp af store obduktionsundersøgelser har man i de senere år kortlagt, hvordan der sker en tiltagende spredning af Lewy-legemer i hjernen i takt med udviklingen af Parkinsons sygdom. I de tidlige faser af sygdommen ses ophobningen af Lewy-legemer primært i den forlængede rygmarv og i den nedre del af hjernestammen, hvilket menes at have betydning for symptomer som svigtende lugtesans, søvnforstyrrelser og muligvis også depression. Disse symptomer kan optræde mange år før bevægeforstyrrelserne sætter ind og fungerer tilsyneladende i en del tilfælde som meget tidlige ‘advarselssymptomer’ for den senere udvikling af Parkinsons sygdom. Efterhånden som sygdommen udvikler sig, ophobes Lewy-legemer også i hjernens centrale områder for til sidst at dukke op i selve hjernebarken. Der er øjensynligt et sammenfald mellem udbredelsen af Lewy-legemer i hjernebarken og den tiltagende forekomst af demens i den sene fase af Parkinsons sygdom. Også et fænomen som visuelle hallucinationer kan være relateret til forekomsten af Lewy-legemer i bestemte områder af hjernen.
Hvor hyppigt forekommer kognitive vanskeligheder ved Parkinsons sygdom?
Videnskabelige undersøgelser af forekomsten af kognitive vanskeligheder ved Parkinsons sygdom har givet vidt forskellige resultater, idet nogle undersøgelser finder at kun knap hver sjette er ramt af disse vanskeligheder, mens andre undersøgelser rapporterer at over halvdelen af patienterne er ramt. Den store variation i forekomsten af kognitive problemer kan virke overraskende, men er ikke nødvendigvis udtryk for dårlig videnskab. Variationen hænger snarere sammen med, at Parkinsons sygdom er en neurodegenerativ sygdom, hvor både forekomsten, arten og sværhedsgraden af symptomerne ændres, i takt med at sygdommen skrider frem. Som tidligere anført, afhænger forekomsten og sværhedsgraden af de kognitive problemer af, hvilken fase af sygdomsforløbet, man taler om.
I forløbsundersøgelser, hvor man følger personer med Parkinsons sygdom med kognitive screeningsinstrumenter, ses at ca. 8 - 10 % af patienterne udvikler demens årligt. Endvidere ses, at patienterne har op til 6 gange øget risiko for at udvikle demens sammenlignet med baggrundsbefolkningen. I en omfattende undersøgelse fra Sydney i Australien, fandt man i løbet af en 15-års periode, at knap halvdelen af patienterne udviklede demens og at yderligere godt en tredjedel var præget af kognitive forstyrrelser i lettere grad. Kun 15 % af patienterne blev fundet kognitivt intakte ved seneste opfølgning.
I en tilsvarende norsk undersøgelse fra Rogaland området fandt man, at forekomsten af demens øgedes fra ca. en fjerdedel til knap 80 % i løbet af en 8-års periode.
Demens ved Parkinsons sygdom kan i lighed med demens ved andre neurodegenerative sygdomme ikke helbredes, men en række nyere, kontrollerede undersøgelser har vist en vis, omend ikke varig, effekt af de typer antidemensmedicin (kolinesterasehæmmere), der er udviklet til behandling af Alzheimers sygdom. Medicinen virker ved at bremse den naturlige nedbrydning af hjernens acetylkolin og derved fastholde mængden af dette signalstof på et acceptabelt niveau i hjernen, hvilket synes at give god mening på baggrund af den aktuelle viden om årsager til demens ved Parkinsons sygdom.
|
|
